NUOVI APPROCCI PER LA DIAGNOSI E TERAPIA DEGLI ACUFENI: RECENTI ACQUISIZIONI

Dott. Lino Di Rienzo Businco
Direttore Centro di Otorinolaringoiatria, Clinica Santo Volto – Roma
Presidente SIDERO onlus – www.sidero.it

L'acufene, sibilo, vero e proprio fischio o ronzio con le sue diverse tonalità, rappresenta uno dei sintomi piu invalidanti conseguente ad uno stato patologico dell'orecchio. Può manifestarsi come un fruscio, una pulsazione, un soffio, localizzato ad uno o entrambi gli orecchi, che si acuisce nel silenzio sino ad interferire con il sonno e con l'umore e quindi con le performance quotidiane e la qualità della vita. Sforzi impulsivi quali quelli che si determinano durante attività fisiche o sportive di potenza sono spesso causa di acufeni transitori o più raramente persistenti. In entrambi i casi, quando questo si verifica, è opportuna una rapida valutazione specialistica ORL al fine di prevenire danni più gravi e duraturi.

Tradizionalmente ed in modo erroneo considerato una patologia esso stesso e non invece l'espressione sintomatologica secondaria ad una alterazione dell'apparato uditivo, veniva spesso etichettato come non curabile e per tale motivo i pazienti in passato erano invitati e conviverci senza proporre nessuna terapia. L'affinamento dei metodi diagnostici strumentali radiologici e degli specifici esami otofunzionali, hanno oggi consentito una precisa diagnosi causale dell'acufene e quindi le relative cure appropriate che saranno tanto più efficaci quanto più precocemente instaurate.
Grande importanza riveste oggi la prevenzione, specie per i più giovani, con protezione dalla musica o telefonini in cuffia e auricolari a volumi elevati e tempi prolungati. Per i pazienti affetti da patologie sistemiche metaboliche (ad es. diabete, dislipidemie, ipertensione) e vascolari (placche vascolari, ischemie, stenosi) il controllo farmacologico ed emodinamico delle stesse costituisce prevenzione e cura dell'acufene nello stesso tempo.

I farmaci a nostra disposizione spaziano dai regolatori ed attivatori del microcircolo, protettori delle pareti microvascolari, neurotrofici, antiossidanti, vitamine, farmaci vasoattivi e rigeneratori, da utilizzare in modo mirato, personalizzando caso per caso.
Esiste anche la possibilità di mascherare ed attenuare l'acufene contrastandolo con una gamma di suoni o musiche di sottofondo emesse da apparecchi generatori endauricolari o retroauricolari, con elevate evidenze di efficacia nel controllo delle conseguenze emozionali e riduzione della percezione dell'acufene stesso.

Altro trattamento innovativo oggi eseguibile con nuovo generatore recentemente immesso sul mercato, è rappresentato dalla Laserterapia a bassa emissione al fine di riattivare le cellule ciliate della coclea danneggiate. Il Laser viene applicato secondo due protocolli a cadenza quotidiana per 10-15 minuti dal paziente stesso oppure per 1 minuto 4 volte al mese, in autonomia e sicurezza, essendo sufficiente posizionare un dispositivo simile ad una penna nel condotto uditivo esterno e azionarlo per il periodo necessario, a cicli di 40-60 giorni.

Gli acufeni a componente tubarica
Il ripetersi ravvicinato di episodi di otite, in special modo di quelle associate alla iperproduzione catarrale, riconosce molto spesso come causa un cattivo funzionamento della tuba di Eustachio, condizione anch'essa in grado di determinare ovattamento auricolare con acufene ricorrente e fastidiosa sensazione di rimbombo della propria voce.
I sintomi principali sono il senso di pressione auricolare, ripienezza uditiva con acufene a bassa tonalità, sino a vero e proprio dolore dell'orecchio, con rischio di cronicizzazione e riduzione uditiva permanente. Le terapie mediche e insufflazioni termali sono state e sono tuttora utilizzate con modesti risultati sui sintomi e soprattutto efficacia transitoria.

Quali sono le novità per evitare interventi chirurgici cruenti sull'orecchio?
Abbiamo recentemente introdotto in Italia una tecnica di tubodilatazione con palloncino eseguita con tecnica endoscopica con numerose evidenze di efficacia sulla disfunzione tubarica. Sempre di recente è stata descritta l'efficacia di una nuova forma di energia che non produce danno termico denominata Risonanza Quantica Molecolare (una alta frequenza di terza generazione), sulla riduzione volumetrica dei turbinati inferiori, che impieghiamo in associazione alla tubodilatazione per sgonfiare l'apertura nasale della tuba uditiva e garantire un buon rifornimento di aria dal naso all'orecchio medio.

Che tipo di risultati si sono ottenuti?
Questo gruppo di pazienti, una volta trattati, recuperano rapidamente una corretta ventilazione dell'orecchio, con liberazione dal ristagno di catarro tubo-timpanico, scomparsa dell'acufene e del fastidioso rimbombo e risoluzione delle difficoltà di compensazione ai cambi di altitudine o nelle immersioni subacquee. La procedura di tubodilatazione balloon e contestuale decongestione tubarica, attraverso una sondina sottile come un capello ed una microtelecamera collegata ad un endoscopio, consente con un'unica applicazione un efficace trattamento miniinvasivo e completo della disfunzione tubarica, mediante azione combinata su entrambe le componenti ostruttive alla base del disturbo. La terapia dell'acufene su base ostruttiva tubarica è in questo caso definitiva, e si accompagna anche a recupero della relativa funzione uditiva e risoluzione del senso di ovattamento.

Diffusione e alcuni "numeri" sull'acufene
- Il 10-15% delle persone con acufeni ha già sofferto in passato di episodi di acufene.
- Di questo numero di persone, solo il 10% si rivolge ad un medico.
- La maggior parte delle persone che soffre di acufene, è soggetta anche ad una forma di ipoacusia.
- L'acufene non è una malattia, ma piuttosto un sintomo connesso all'apparato uditivo.
- Circa il 90% dei pazienti riesce ad abituarsi al problema in modo naturale.
Le cellule ciliate nella coclea
- All'interno della coclea (l'organo uditivo nobile dell'orecchio interno) si trovano milioni di cellule ciliate, estremamente delicate. Il loro compito è quello di convertire i suoni in segnali elettrici che, tramite il nervo acustico, vengono quindi inviati al cervello.
- Le cause che possono portare ad un danneggiamento delle cellule ciliate sono molteplici. Purtroppo, una volta danneggiate in modo stabile e completo, è impossibile ripristinarne la totale efficienza.
- L'acufene, di solito, si origina proprio a causa del danneggiamento delle cellule ciliate e viene poi interpretato e percepito, nel cervello, dalla corteccia uditiva.
- Questo processo è una cognizione acquisita, poiché anche in caso di lesione del nervo acustico, la maggior parte delle persone continua a percepire l'acufene.

La coclea l'analizzatore di frequenza
- Le onde sonore entrano nella coclea (a forma di chiocciola) e viaggiano lungo tutto il suo percorso secondo un tragitto a spirale.
- Le diverse aree della coclea corrispondono alle frequenze o alle altezze specifiche del suono
- Il danneggiamento delle cellule ciliate in una determinata area della coclea è responsabile, quindi, della perdita uditiva nell'area frequenziale corrispondente, quasi come fosse la tastiera di un pianoforte.
- L'esposizione ai rumori o suoni molto forti (musica, cellulari, ambienti rumorosi) è una causa piuttosto comune di deterioramento delle cellule ciliate e, dunque, dell'ipoacusia.

Il cervello tende ad iper-compensare
- Il nostro cervello tende ad iper-compensare gli stimoli che non riceve dalle orecchie a causa dell'ipoacusia, spesso generata proprio dal danneggiamento delle cellule ciliate. Questa iper-compensazione può contribuire a provocare l'acufene.
- L'acufene, come detto è la percezione di suoni soggettivi, inudibili agli altri, ed è spesso accompagnata da una perdita uditiva.
- L'acufene può essere paragonato alla "sindrome dell'arto fantasma", che alcune persone sperimentano quando il cervello fa loro percepire del dolore in una parte del corpo che, invece, non c'è più. Nel caso dell'acufene l'arto fantasma è rappresentato dalla mancanza o riduzione uditiva.
- Trattare l'ipoacusia applicando degli apparecchi acustici di nuova generazione permette di sentire con più facilità i suoni ambientali deboli e proprio per questo, può contrastare l'effetto della iper-compensazione, rendendo meno evidente e fastidioso l'acufene.

Cause tipiche dell'acufene
- A livello sonoro, l'acufene può essere percepito in modi diversi: fischi, trilli, rombi, ronzii, sibili, solo per elencarne alcuni.
- Le cause più comuni dell'acufene sono:
• danni indotti dal rumore
• ipoacusia relativa al progredire dell'età
• disturbi dell'orecchio (ad esempio la Sindrome di Mènière)
• alcuni medicinali
• otiti croniche catarrali e disfunzione tubarica
- Esistono ancora molte altre cause, uditive e non, che sono in grado di determinare il problema degli acufeni. Ormai è generalmente riconosciuto che l'acufene è una reazione del cervello alla perdita uditiva.

Problemi comuni associati all'acufene
- L'acufene è spesso, accompagnato da una serie di difficoltà piuttosto comuni:
● insonnia
● irritabilità, incapacità di rilassarsi
● difficoltà nel rilassarsi
● disperazione e frustrazione
● problemi nel concentrarsi sul parlato
● difficoltà di concentrazione

Fattori aggravanti l'acufene - Caffeina
- Alcool
- Nicotina
- Sodio/sale
- Colesterolo alto, iperlipidemia, ipertiroidismo ed ipotiroidismo
- Esposizione al rumore
- Stress
- Esistono quindi varie abitudini e stili di vita che possono aggravare il problema acufenico. Eccone alcune:
● consumo di cibi e bevande contenenti caffeina
● uso eccessivo di sale o cibi molto sapidi e con conservanti
● alcool (specie superalcolici o grande quantità di birra)
● nicotina (sigarette confezionate o preparate con tabacco fresco)
- alcui studi hanno dimostrato che l'esposizione al rumore e lo stress sono due cause tra le più comuni per l'aggravarsi degli acufeni e la ridotta tolleranza degli stessi da parte dei pazienti.
- esistono anche malattie e disturbi, non a carattere uditivo, che possono aggravare l'acufene:
Digrignare i denti (bruxismo specie notturno)
Problemi al collo o dolori cervicali
Disturbi dell'articolazione temporomandibolare (ATM)
Problemi dentari
Problemi posturali

Il sistema limbico e gli acufeni
- L'attivazione del sistema limbico contribuisce molto ad incrementare lo stress e l'ansia relativi all'acufene.
- Il sistema limbico è la parte del cervello in cui nascono le nostre emozioni quali:
● paura
● rabbia
● felicità
- le parti all'interno del sistema limbico più correlate all'acufene sono:
● l'ippocampo – archivia e recupera i nostri ricordi
● l'amigdala – determina l'importanza emotiva di un evento e la necessità di rilasciare i neurotrasmettitori (decide, ad esempio, di fronte a una minaccia, se combattere o scappare).
- il sistema limbico può reagire anche ai suoni, sia improvvisi che persistenti, come appunto nel caso dell'acufene. L'attivazione del sistema limbico, aumenta lo stress e l'ansia relativi all'acufene, fattore preponderante nella disabilità correlata agli acufeni.

Acufene e stress
- Diversamente dallo stress acuto e di breve durata, l'acufene può indurre stress di tipo cronico che, a sua volta, genera altri problemi di salute:
● problemi di insonnia
● colesterolo alto
● pressione alta
● altri disturbi comportamentali e relazionali
- appare quindi evidente che l'acufene aumenta lo stress e lo stress aggrava l'acufene. Si stabilisce così un circolo vizioso: lo stress aumenta la percezione dell'acufene, che a sua volta fa aumentare lo stress. Questo, da parte sua, fa progredire il fastidio dell'acufene, generando così ulteriore stress.

Minimizzare la reazione negativa all'acufene
- Sono tanti i fattori che possono contribuire ad avere una reazione molto negativa rispetto all'acufene. Tra questi:
● la paura dell'ignoto" qual è la causa del mio acufene?"
● il timore che l'acufene abbia un impatto negativo sulla propria capacità di dormire e di lavorare, nonché sulla qualità della vita in generale.
● la sensazione che le proprie preoccupazioni non siano state prese sul serio, magari da professionisti che hanno superficialmente affermato " non esiste alcuna cura: deve solo imparare a conviverci".
- A livello conscio o inconscio, sapere che l'acufene non costituisce una vera minaccia al proprio benessere può aiutare ad interrompere questo circolo vizioso. L'obiettivo è riuscire ad ignorare il problema acufeni o renderlo trascurabile, almeno per la maggior parte del tempo della giornata.

Stress e musica
- Con il passare del tempo, l'acufene tende ad attivare più aree del cervello. Ricordate quanto detto circa il circolo vizioso che lega stress ad acufene?
- La musica è considerata utile per ridurre lo stress, in quanto attiva una vasta gamma di strutture neurali.
- La musica utilizzata a scopo di relax presenta alcune caratteristiche comuni:
● ritmo lento
● linea melodica fluida
● rapporti armonici
● assenza di parole

Abituarsi all'acufene
- La maggior parte delle persone che soffrono di acufene attraversa un naturale processo di adattamento. Lo possiamo immaginare come percorso che porta ad "ignorare" un determinato stimolo (o a farci l'abitudine) fino a non notarlo più. Il tutto avviene senza che sia necessario esercitare un controllo cosciente, ecco qualche esempio.
• l'orologio che portiamo al polso
• gli abiti che indossiamo
• gli occhiali sul naso
• gli orecchini e i gioielli in genere che indossiamo al collo o al polso
- Senza rendercene conto, tutti noi, migliaia di volte al giorno, sperimentiamo stimoli ai quali ci siamo completamente abituati, in quanto non sono rilevanti per il nostro benessere. Al contrario, gli stimoli nuovi e quelli che costituiscono una possibile minaccia, tendono ad attirare, e spesso a conquistare del tutto, la nostra attenzione.
- La maggior parte delle persone che soffrono di acufene attraversa un naturale processo di adattamento.
- Ci sono momenti in cui le persone non prestano alcuna attenzione all'acufene. È utile ricordare che – anche nel caso di forme molto fastidiose di acufene – ci sono periodi nei quali questo problema sembra non esserci. Questo accade, ad esempio quando:
● parliamo di cose interessanti insieme ad amici e familiari
● ascoltiamo la musica
● andiamo allo stadio o a teatro
● guardiamo in tv la nostra trasmissione preferita.
E' molto utile per il paziente con acufeni identificare quali sono le altre situazioni in cui riesce a dimenticarsi del proprio acufene.

Abituarsi ai suoni
- Ci abituiamo, o siamo già abituati, ad una grande varietà di suoni. Per esempio: chi vive accanto ad una strada molto trafficata, vicino un aeroporto o ad una ferrovia, il più delle volte si abitua talmente al rumore da non farci più caso. Non appena il nostro sistema limbico stabilisce che quel rumore non costituisce una minaccia per il proprio benessere, ordina al resto del cervello di ignorare quello stimolo, considerandolo appunto irrilevante.

Ridurre il contrasto
- Per illustrare il perché l'amplificazione sonora, in generale, sia in grado di rendere l'acufene meno fastidioso, possiamo paragonare l'acufene ad una candela accesa all'interno di una stanza buia.
- Se la stanza è completamente buia e non offre altri stimoli visivi, il nostro sguardo si concentra automaticamente sull'unica fonte di luce che, vista così, appare ancora più luminosa. In modo molto simile, quando ci troviamo in una stanza silenziosa l'acufene tende a sembrarci molto più forte.
- Se ci fossero più candele nella stanza, e se l'ambiente fosse dunque più luminoso, saremmo molto meno concentrati su una luce sola. Lo stesso con l'acufene: lo percepiamo meno se ci troviamo in una stanza in cui sono presenti altri suoni.
- Una singola candela accesa in una stanza completamente illuminata quasi non si nota più. Lo stesso vale per l'acufene: è più facile abituarsi ad un suono, se non è predominante e se non è l'unico.

Relax
- Dal momento che il nesso tra stress ed acufene è molto stretto, il relax svolge un ruolo decisivo in ogni programma terapeutico.
- Molte persone che soffrono di acufene trovano sollievo eseguendo esercizi di rilassamento. Essi includono la respirazione profonda, il rilassamento muscolare progressivo con recupero della corretta percezione e motilità muscolare ( ad esempio yoga, pilates, girotonic) e la visualizzazione guidata.
- Ascoltando musica rilassante è possibile ridurre lo stress, in particolare negli ambienti silenziosi.
- I problemi di insonnia ed i disturbi del sonno sono un tasto dolente per molti pazienti acufenici. In casi simili, si possono consigliare alcune strategie idonee a identificare e correggere questa condizione (ad esempio migliorando la respirazione).

Via Agricento, 6 – 00161 Roma

Tel. 06 44.24.98.21 (Segreteria Otorinolaringoiatria)